Odpovědný zkoušející

Jméno a příjmení *
Adresa pracoviště *

Kontaktní telefon *

Pacient

Iniciály pacienta *
Datum narození *
Pohlaví *  
Datum hlášení   . .
 

Nežádoucí účinek/příhoda

Diagnóza/symptom/popis nežádoucího účinku/příhody: * Datum nástupu Datum odeznění
2 0 2 0
dd mm rrrr dd mm rrrr
Souvislost s přípravkem v neintervenčním sledování?
Klasifikace Způsob řešení (hodící se označte) Výsledek
   
úmrtí, datum úmrtí:
příčina úmrtí:
Další informace o nežádoucím účinku/příhodě včetně jakéhokoliv alternativního vysvětlení:

Léčivý přípravek podezřelý z vyvolání nežádoucího účinku/příhody

Léčivý přípravek/léčivá látka Číslo šarže
Název * Síla Dávkování Podávání od - do Cesta podání Indikace pro podání
-
Souběžná léčiva (včetně léků podávaných až 3 měsíce před výskytem nežádoucího účinku/příhody)